REPUBLIKA HRVATSKA

________________________________________________________________________________

Osnovna škola Marije i Line – Scuola elementare „Marija i Lina“ Umag-Umago

(naziv osnovne škole)

UPISNICA U OSNOVNU ŠKOLU

Za upis u prvi (1.) razred školske 2016./2017. godine. CŠ – PŠ _______________________

(zaokružiti/upisati naziv PŠ)

PODATCI O UČENIKU	IME I PREZIME

(spol – zaokružiti)
M	Ž
OIB:

Dat. rođenja:
Mjesto i država rođenja

Državljanstvo

Nacionalnost:
Prebivalište/boravište

PODATCI O RODITELJIMA	Ime (djev. prezime) i prezime majke
Ime i prezime oca

Adresa roditelja i broj telefona	Oca:	Majke:
e-mail	Oca:

Majke:
Zanimanje	Oca:	Majke:

PODATCI O SKRBNIKU	Ime i prezime skrbnika

Zanimanje skrbnika:

Adresa i broj telefona

Programi koje je učenik polazio prije upisa u školu i gdje:	- cjeloviti predškolski odgoj DA NE
- program predškole DA NE
ANKETA
Vjeronauk	Katolički: DA NE	Islamski: DA NE
Strani jezici	Engleski j.: DA NE	Njemački j. DA NE
Produženi boravak	DA	NE
Posebni podatci

Suglasan/suglasna sam da Škola može provjeriti točnost osobnih podataka u državnom tijelu nadležnom za poslove uprave u svrhu upisa učenika/ce u školu.

U Umagu ______________________ ____________________

(potpis roditelja/skrbnika)

korisnik

2016-06-09